Patologie

L’ipertrofia prostatica è una patologia che interessa la prostata e che consiste in un aumento del suo volume dovuto a una moltiplicazione delle cellule che compongono la ghiandola (la sua denominazione più corretta è dunque iperplasia, visto che normalmente per ipertrofia si intenderebbe un aumento del volume delle singole cellule e non una loro proliferazione).

Essendo una forma di incremento della prostata di tipo benigno, si differenzia dal tumore - anche se nelle sue forme più gravi può essere in grado di favorirne l’avvento - ma deve comunque essere curata, visto che è all’origine di numerosi problemi che nei casi più lievi costituiscono cospicui fastidi alla conduzione di un’esistenza normale.

Sintomi della ipertrofia prostatica

Tra i principali sintomi dell’ipertrofia prostatica vi sono:
la ritenzione di urina;
la formazione di calcoli;
possibile sviluppo di infiammazioni dell'uretra.
In ogni caso, il suo manifestarsi deve essere seguito da un immediato consulto presso un medico specializzato in andrologia che possa seguire gli sviluppi della malattia ed effettuare un opportuno trattamento, per via farmacologica o, in casi di particolare gravità, chirurgica.

Trattamento iperplasia prostatica benigna

Il Dottor Diego Pozza, con studio a Roma, è dotato degli strumenti adeguati per il trattamento dell’ipertrofia prostatica e di tutte le altre patologie legate a questa ghiandola centrale nel sistema dell’apparato genitale maschile.

si manifesta principalmente negli uomini sotto i 50 anni di età. E’ un’infiammazione della ghiandola prostatica, con dolore ed aumento di volume della stessa. Quasi sempre sono presenti difficoltà minzionali. Spesso i sintomi causati dalla prostatite si possono trasmettere anche all’ano, al pavimento perineale, al pene, ai testicoli, all’inguine e all’interno cosce.

Vengono riconosciuti quattro tipi di prostatite:
1. Prostatite batterica acuta
2. Prostatite batterica cronica
3. Prostatite cronica abatterica o sindrome cronica dolorosa del pavimento pelvico (CPPS)
4. Prostatite asintomatica

PROSTATITE BATTERICA ACUTA

E' il meno comune dei quattro tipi di prostatite ed è anche considerata come la più facile da diagnosticare e curare in modo efficace. I pazienti con questa malattia presentano i tipici segni dell’infezione genito urinaria, con: brividi, febbre, dolore nella zona genitale, alla punta dell’asta frequenza - urgenza minzionale dolore o bruciore durante la minzione, dolori muscolari, un’infezione dimostrabile delle vie urinarie, come evidenziato dai globuli bianchi e batteri nelle urine. In questi casi la visita urologica viene completata da una valutazione ecografica della prostata cob UroFlussimetria ed esami colturali delle urine e del liquido seminale o dopo massaggio prostatico al fine di individuare i germi responsabili che devono essere eliminati con gli specifici antibiotici.

PROSTATITE BATTERICA CRONICA

Questa forma è relativamente rara e si verifica quando i batteri si collocano nella prostata dove possono non essere aggrediti dagli antibiotici. Gli uomini soffrono d’infezioni al tratto urinario, che sembrano andare via ma poi tornano con gli stessi batteri. Il trattamento richiede solitamente l'uso di farmaci antimicrobici per un periodo di tempo prolungato. Tuttavia gli antimicrobici non sempre riescono ad eradicare questo tipo di prostatite data la difficoltà per l’antibiotico di diffondersi nel tessuto della prostata in quantità efficace.

PROSTATITE ABATTERICA CRONICA

è la forma più comune, ma più difficile da curare. Può comparire ad ogni età, ma di solito dopo i 25 anni. La comparsa dei sintomi non appare legata a nulla di specificamente rilevabile e questi possono nel tempo attenuarsi sino a scomparire per poi ripresentarsi senza preavviso. La caratteristica specifica è che nelle urine, nello sperma e nel tampone uretrale, non si isolano batteri patogeni. Talvolta si rilevano cellule infiammatorie. Viene anche definita come: SINDROME CRONICA DOLOROSA DEL PAVIMENTO PELVICO, definita nel mondo anglosassone come (CHRONIC PELVIC PAIN SINDROME - CP/CPPS).
La surricordata situazione di prostatite cronica abatterica, non è distinguibile dalla sindrome dolorosa cronica del pavimento pelvico. Vastissima gamma di sintomi dolorosi associati o meno a problematiche minzionali o sessuali. I clinici che si occupano di “prostatite”, catalogano ormai in questa sindrome il 70-80% dei pazienti cosiddetti prostatitici. La malattia, che può insorgere per le più svariate cause, è spesso la sequela di una vera pregressa prostatite. Ma può essere conseguente anche a malattie proctologiche (fistole, ragadi, emorroidi), come può esserne essa stessa la causa. Può seguire un lungo spasmo del pavimento perineale (muscoli elevatori dell’ano), con drammatica infiammazione, di solito conseguente, dei nervi pudendi. Anche in questa sindrome ovviamente, non sarà possibile rilevare la presenza di batteri patogeni, o se rilevabili, saranno sempre e solo enterobatteri (E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococco, ecc.), di provenienza dall’ampolla rettale dello stesso soggetto affetto dalla sindrome. In questo caso, questi batteri, per le alte pressioni evidenziabili a livello dell’ampolla rettale (conseguenti allo spasmo della muscolatura perineale), passeranno per via linfatica o transparietale, nella prostata del paziente. L’errata interpretazione di questa presenza, condurrà il medico a prescrivere ripetuti cicli di antibiotici, che potranno sterilizzare la prostata solo per breve periodo, ma non risolveranno la sintomatologia legata alla malattia.

PROSTATITE ASINTOMATICA

Esiste una forma di prostatite asintomatica che non viene diagnosticata subito poiché il paziente non si lamenta di dolore o di fastidio, ma presenta però segni di infiammazione o infezione nello sperma o nel secreto prostatico. Questa forma di prostatite di solito viene diagnosticata durante la ricerca delle cause dell’infertilità o in seguito alla presenza di un PSA elevato.

Principi di trattamento

PROSTATITE ABATTERICA

Con questa forma di prostatite la prostata è infiammata ma non è infetta. Le possibili cause includono:
• Esiti di prostatite batterica
• Scarsa igiene sessuale (ejaculazioni non frequenti)
• Motivi sconosciuti.

SINDROME DOLOROSA CRONICA DEL PAVIMENTO PELVICO (CPPS)

• Esiti di pregresse prostatiti
• Stress
• Malattie proctologiche
• Cattive abitudini sessuali (masturbazioni troppo prolungate, coito interrotto, ecc.)

Il trattamento della prostatite abatterica/CPPS potrebbe includere:
• Farmaci anti-infiammatori o miorilassanti;
• Bagni caldi;
• Relax durante la minzione;
• Bere più liquidi o cambiare bevande
• eiaculazione frequente (per aiutare il drenaggio della prostata e rilassare i muscoli);

PROSTATITE BATTERICA

Questa forma di prostatite è provocata da un'infezione della prostata di tipo batterico. La prostatite batterica è spesso acuta (improvvisa e grave) e di solito causata da un’infezione a trasmissione sessuale. • Le cause possibili includono: le infezioni batteriche ripetitive, lo stress, l’eiaculazione rara e cause sconosciute; • I sintomi possono andare e venire. Essi possono includere: minzione frequente, la sensazione di bruciore durante la minzione o mal di schiena; • Il trattamento può includere la prescrizione di farmaci, il cambiamento della dieta, le tecniche di biofeedback e gli integratori. I sintomi della prostatite batterica possono essere gravi e apparire velocemente. Essi possono includere:
• Febbre e brividi;
• Mal di schiena;
• Minzione frequente e dolorosa;
• Un flusso di urina ridotto;
• Minzione con sforzo (straining) fino all’ostruzione completa;
• Riposo a letto.

EPIDEMIOLOGIA

La neoplasia prostatica è attualmente la neoplasia solida maligna più frequente nell’uomo, costituisce circa il 15% di tutte le neoplasie maschili ed è la seconda causa di morte per tumore nell’uomo, dopo la neoplasia polmonare. La fascia di età più colpita sono gli uomini al di sopra dei 65 anni, con un picco di incidenza tra i 72 ed i 74 anni; resta invece un tumore molto raro prima dei 45 anni. Il fattore primario di rischio per lo sviluppo del tumore della prostata è l’età; inoltre vi sono altri fattori importanti come la familiarità, la dieta (sembrano essere fattori protettivi un elevato apporto di vitamina E, di licopene e di acidi grassi omega-3), la razza (quella afroamericana è a maggior rischio di tumore) e lo stile di vita. Riguardo alla familiarità, il rischio di sviluppare tale patologia è raddoppiato se tra i familiari di primo grado ci sono stati 1 o 2 casi di carcinoma prostatico, ed è quintuplicato, fino ad arrivare ad eccedere di 11 volte il rischio standard, se in famiglia ci sono 3 o più casi.

DIAGNOSI

Il tumore della prostata è una malattia asintomatica nella maggior parte dei casi e la sua diagnosi è più frequentemente incidentale. Per tale motivo ha assunto ormai una certa rilevanza lo screening per neoplasia prostatica basato sulla misurazione del PSA (l’Antigene Prostatico Specifico, misurato nel sangue) .

PSA FREE: per aumentare la specificità del dosaggio del PSA, si è introdotto il dosaggio del PSA libero o Free Psa. Il rapporto percentuale tra PSA libero e PSA totale migliora significativamente la discriminazione tra carcinoma prostatico ed ipertrofia prostatica benigna.

ProPSA: sono precursori del PSA presenti nel siero; associati al tessuto canceroso prostatico ed aumentano nel siero dei pazienti con carcinoma della prostata. In particolare, il dosaggio del 2proPSA migliora la specificità per il rilevamento del tumore maligno della ghiandola prostatica. Questa nuovissima analisi permette di ottenere un importante “indice di salute prostatica”, il PHI.

PHI: i risultati del 2proPSA sono stati utilizzati congiuntamente con valori ottenuti di PSA totale e PSA libero per ottenere il PHI (Prostate Health Index), l’indice di salute della prostata.I valori di PHI hanno migliorato significativamente la specificità clinica per l’identificazione di pazienti con carcinoma prostatico con età superiore ai 50 anni: il PHI appare quindi una nuova indagine per inquadrare e meglio gestire i pazienti con valori ematici di PSA totale di modesto innalzamento.

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PCA3: il Prostate Cancer gene 3 è espresso in quantità maggiori all’interno del genoma delle cellule dei carcinomi prostatici. Mediante tecniche di amplificazione genica è possibile determinare l’mRNA PCA3 nelle cellule raccolte su un campione di urina dopo un leggero massaggio prostatico. Il PCA3 è sovraespresso nelle cellule di carcinoma prostatico: il suo livello è perciò correlato con una maggiore probabilità di ottenere una biopsia positiva. E’ un indagine eminentemente utile in uomini con dosaggi di PSA persistentemente elevato e biopsia della prostata negativa. I nuovi test PHI e PCA3 migliorano la diagnostica del carcinoma prostatico ed il loro uso integrato permette allo specialista urologo di ottenere indicazioni per intraprendere decisioni cliniche più corrette e personalizzate.

L’esplorazione rettale è una procedura minimamente invasiva che consente di valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata. Per tale ragione è necessario sottoporsi ad esami diagnostici più invasivi, il principale dei quali è la biopsia prostatica trans-rettale sotto guida ecografica. Con essa si ottengono campioni di tessuto della prostata tramite i quali è possibile determinare la presenza di cellule tumorali all’interno della ghiandola.

TRATTAMENTO

I trattamenti attualmente disponibili per il tumore della prostata sono molteplici e la scelta terapeutica si basa sulle caratteristiche del paziente e della malattia stessa.

Differenti opzioni terapeutiche:
l’osservazione in assenza di trattamento;
la chirurgia (“a cielo aperto” o laparoscopica o robotica);
la radioterapia;
gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità HIFU;
la criochirurgia;
la terapia ormonale;
la chemioterapia;
una combinazione di queste.
Il trattamento standard per la neoplasia prostatica, nel paziente con un’aspettativa di vita superiore ai 10 anni, è l’intervento chirurgico, che consiste nell’asportazione completa della prostata, delle vescicole seminali ed eventualmente dei linfonodi loco-regionali. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è l’eradicazione completa della malattia, preservando il più possibile la continenza urinaria e la funzione erettile. Le moderne tecniche di chirurgia nerve-sparing, con preservazione dei nervi deputati all’erezione, permettono infatti il recupero sia della continenza urinaria e sia della funzione erettile per la maggior parte dei pazienti. La radioterapia, resta una valida alternativa terapeutica nei pazienti non candidabili ad intervento chirurgico, con ottime percentuali di guarigione per stadi di malattia non avanzati. L’utilizzo delle innovative metodiche di radioterapia conformazionale 3D e ad intensità modulata, ha inoltre sensibilmente ridotto il rischio di complicanze post-trattamento per il paziente. Le altre alternative terapeutiche precedentemente citate, conservano un ruolo nell’ambito dei diversi possibili scenari clinici e per tale motivo, la gestione del paziente con neoplasia prostatica è spesso multidisciplinare.

La biopsia prostatica è una procedura indispensabile per escludere o confermare la diagnosi di carcinoma prostatico in caso di sospetto clinico posto mediante esplorazione rettale, ecografia trans-rettale o dosaggio PSA (antigene prostatico specifico). La biopsia prostatica è indicata anche per la valutazione istologica della prostata periferica in caso di riscontro incidentale di PIN (neoplasia intra-epiteliale) in corso di interventi chirurgici eseguiti per patologia prostatica benigna (TURP, cioè Resezione Prostatica Transuretrale o ATV, cioè Adenomectomia Prostatica Trans Vescicale), per una ristadiazione del carcinoma prostatico dopo terapia radiante o chirurgica, in caso di sospetto clinico di ripresa di malattia.
In base al risultato dell'esame e di quelli precedentemente eseguiti (esplorazione rettale, ecografia prostatica trans-rettale, PSA) vengono poste le indicazioni terapeutiche o programmato, in caso di mancata evidenza di tumore, il successivo iter diagnostico.

La procedura dura in genere da 20 a 30 minuti e può essere eseguita in anestesia locale con mioniomo disagio per il paziente. Si possono usare altre metodiche anestesiologiche. Il Paziente, a vescica piena, è posto in posizione “ginecologica” (supino, a gambe flesse e divaricate). Sotto guida ecografica, mediante ago “TRU-CUT”, sono effettuati in genere 12 (o più) prelievi nei sei sestanti della prostata. La tecnica ecoguidata consente in genere di ottenere prelievi sia in vari settori della ghiandola in modo casuale sia nelle zone ove ecograficamente si possa sospettare la presenza di tessuto sospetto. Come tutte le procedure diagnostiche anche la biopsia prostatica è gravata da “falsi negativi” (fino al 50% per le tecniche più obsolete), cioè la mancata diagnosi istologica di tumore, anche in sua presenza. Diverse sono le cause del falso negativo: microfocolai, difficoltà tecniche a eseguire il prelievo, diagnosi anatomo-patologica incerta. L’esame non è definitivo ; per questo motivo in caso di negatività della biopsia prostatica, l’Urologo, in base alla situazione clinica, può decidere di proporre una ripetizione dell’esame. Esiste altresì il rischio (4%) di diagnosticare tumori clinicamente non significativi (che mai porterebbero a morte il Paziente o ne danneggerebbero la qualità di vita), con tutto ciò che questo può comportare sul piano psicologico e fisico. La procedura bioptica può causare fenomeni di ematuria (sangue nelle urine), di emospermia (sangue nello sper Grado istologico).

Il sistema di Gleason è considerato il sistema di riferimento internazionale. Si basa sulla valutazione delle caratteristiche architetturali della neoplasia. Vengono riconosciuti cinque diversi pattern: Gleason 1: Tumore composto da noduli di ghiandole ben delimitati, strettamente ravvicinate, uniformi, singole e separate l'una dall'altra.
Gleason 2: Tumore ancora abbastanza circoscritto, ma con eventuale minima estensione delle ghiandole neoplastiche alla periferia del nodulo tumorale, nel tessuto prostatico non-neoplastico
Gleason 3: Tumore che infiltra il tessuto prostatico non-tumorale; le ghiandole presentano notevole variabilità di forma e dimensione.
Gleason 4:Ghiandole tumorali con contorni mal definiti e fuse fra loro; possono essere presenti ghiandole cribriformi con bordi irregolari.
Gleason 5: Tumore che non presenta differenziazione ghiandolare, ma è composto da cordoni solidi o da singole cellule.
Il pattern primario o predominate e quello secondario vengono valutati separatamente e poi combinati nello score di Gleason.
Il suo range è da 2 (1 + 1) a 10 (5 + 5).ma), di disturbi minzionali, fenomeni di ritenzione urinaria, episodi febbrili, ecchimosi perineali.

ProPSA: sono precursori del PSA presenti nel siero; associati al tessuto canceroso prostatico ed aumentano nel siero dei pazienti con carcinoma della prostata. In particolare, il dosaggio del 2proPSA migliora la specificità per il rilevamento del tumore maligno della ghiandola prostatica. Questa nuovissima analisi permette di ottenere un importante “indice di salute prostatica”, il PHI.

PHI: i risultati del 2proPSA sono stati utilizzati congiuntamente con valori ottenuti di PSA totale e PSA libero per ottenere il PHI (Prostate Health Index), l’indice di salute della prostata.I valori di PHI hanno migliorato significativamente la specificità clinica per l’identificazione di pazienti con carcinoma prostatico con età superiore ai 50 anni: il PHI appare quindi una nuova indagine per inquadrare e meglio gestire i pazienti con valori ematici di PSA totale di modesto innalzamento.

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PCA3: il Prostate Cancer gene 3 è espresso in quantità maggiori all’interno del genoma delle cellule dei carcinomi prostatici. Mediante tecniche di amplificazione genica è possibile determinare l’mRNA PCA3 nelle cellule raccolte su un campione di urina dopo un leggero massaggio prostatico. Il PCA3 è sovraespresso nelle cellule di carcinoma prostatico: il suo livello è perciò correlato con una maggiore probabilità di ottenere una biopsia positiva. E’ un indagine eminentemente utile in uomini con dosaggi di PSA persistentemente elevato e biopsia della prostata negativa. I nuovi test PHI e PCA3 migliorano la diagnostica del carcinoma prostatico ed il loro uso integrato permette allo specialista urologo di ottenere indicazioni per intraprendere decisioni cliniche più corrette e personalizzate.

L’esplorazione rettale è una procedura minimamente invasiva che consente di valutare le dimensioni, la forma e la consistenza della prostata. Per tale ragione è necessario sottoporsi ad esami diagnostici più invasivi, il principale dei quali è la biopsia prostatica trans-rettale sotto guida ecografica. Con essa si ottengono campioni di tessuto della prostata tramite i quali è possibile determinare la presenza di cellule tumorali all’interno della ghiandola.

TRATTAMENTO

I trattamenti attualmente disponibili per il tumore della prostata sono molteplici e la scelta terapeutica si basa sulle caratteristiche del paziente e della malattia stessa.

Differenti opzioni terapeutiche:
l’osservazione in assenza di trattamento;
la chirurgia (“a cielo aperto” o laparoscopica o robotica);
la radioterapia;
gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità HIFU;
la criochirurgia;
la terapia ormonale;
la chemioterapia;
una combinazione di queste.
Il trattamento standard per la neoplasia prostatica, nel paziente con un’aspettativa di vita superiore ai 10 anni, è l’intervento chirurgico, che consiste nell’asportazione completa della prostata, delle vescicole seminali ed eventualmente dei linfonodi loco-regionali. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è l’eradicazione completa della malattia, preservando il più possibile la continenza urinaria e la funzione erettile. Le moderne tecniche di chirurgia nerve-sparing, con preservazione dei nervi deputati all’erezione, permettono infatti il recupero sia della continenza urinaria e sia della funzione erettile per la maggior parte dei pazienti. La radioterapia, resta una valida alternativa terapeutica nei pazienti non candidabili ad intervento chirurgico, con ottime percentuali di guarigione per stadi di malattia non avanzati. L’utilizzo delle innovative metodiche di radioterapia conformazionale 3D e ad intensità modulata, ha inoltre sensibilmente ridotto il rischio di complicanze post-trattamento per il paziente. Le altre alternative terapeutiche precedentemente citate, conservano un ruolo nell’ambito dei diversi possibili scenari clinici e per tale motivo, la gestione del paziente con neoplasia prostatica è spesso multidisciplinare.

I tumori testicolari sono più frequenti in soggetti con testicolo ritenuto o maldisceso, chi pensa per un difetto congenito chi per i danni termici subiti dal testicolo ritenuto, generalmente si manifestano per la comparsa di una tumefazione del testicolo, spesso non dolente, a sviluppo progressivo. In alcuni casi la neoplasia viene evidenziata durante una ecografia effettuata per altri motivi. Altre volte viene evidenziata da variazioni di valori ormonali.

Le neoplasie testicolari possono richiedere l’asportazione del testicolo (orchiectomia), dei linfonodi circostanti (linfadenectomia) (Fig. 1) e talora la successiva terapia con radiazioni o con farmaci citostatici (chemioterapia).

Negli ultimi anni si è cercato, come per la mammella femminile, di limitare l’estensione della escissione chirurgica alla sola zona neoplastica conservando quanto più parenchima testicolare possibile.

(Fig. 2) In altri casi questo non è possibile e si deve procedere ad un asportazione del testicolo, delle guaine accessorie e del funicolo spermatico fino all’orifizio inguinale interno.

(Fig. 3) Nel caso si rilevasse presenza di interessamento di qualche linfonodo del funicolo si dovrebbe procedere alla linfadenectomia delle vie linfatiche peri-paracavali, oggi possibile anche con la Video Laparo Chirurgia.

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(Fig. 4) Oggi, i tumori testicolari possono garantire tassi di “guarigione” del 90-95% se adeguatamente trattati. Il testicolo superstite può resistere alla Radioterapia ed alla chemioterapia tanto da poter produrre un normale numero di spermatozoi anche dopo tale malattia. Può essere sempre opportuno, provvedere a depositare dei campioni di sperma in una banca del seme per tutelare al massimo la capacità di poter procreare a conclusione della chirurgia e delle terapie complementari. (Fig. 5, 6)

Le cisti dell’epididimo (spermatocele) sono determinate da una dilatazione del tubulo epididimario che può raggiungere anche parecchi centimetri di diametro tanto da rendersi evidenti alla palpazione, possono formarsi ovunque nell'epididimo ma sono più frequenti nella testa. Sono piuttosto comuni e la loro frequenza aumenta con l'età. Vengono identificate incidentalmente nel 70% degli uomini anche se la conferma deve essere data dall’esame ecografico o dal riscontro chirurgico. Il più delle volte il paziente percepisce la presenza di una cisti epididimaria quando il diametro supera i 20-30 mm. Ala visita andrologica possono essere percepite anche cisti di diametro inferiore. L'intervento chirurgico per uno spermatocele è raramente indicato. In genere sono asintomatici e non ostruiscono il tubulo epididimario dal quale originano. L'asportazione di esso può tuttavia causare ostruzione dell'epididimo. La spermatocelectomia è indicata soltanto quando lo spermatocele sia causa di dolore intrattabile o quando assuma dimensioni cospicue. La tecnica: il testicolo viene esteriorizzato attraverso un'incisione mediana sul rafe o un'incisione scrotale trasversa e la tunica vaginale viene aperta. Utilizzando sistemi di ingrandimento (loupes, microscopio operatore) loo spermatocele viene cautamente isolato dalle strutture epididimarie per evitare di ledere i tubuli epididimari che circondano la cisti. Spesso è possibile asportare la cisti epididimaria nella sua interezza senza perforarla. Dopo una accurata emostasi la membrana vaginale viene suturata in modo da ricostituire l’epididimo. La cisti dell'epididimo è escissa con la medesima tecnica dello spermatocele e con le stesse indicazioni chirurgiche. Quest'intervento può essere eseguito in anestesia locale ed in ambiente di Day Surgery.

L'orchi-epididimite (infiammazione dell'epididimo e del testicolo) può essere una complicanza di IVU con prostatite o uretrite, una sequela della gonorrea, una complicanza di intervento chirurgico sulla prostata o un risultato di un'infezione secondaria a un catetere a permanenza. Si presenta come una tumefazione dolorosa, dolente alla palpazione con edema scrotale ed eritema. Di solito sono coinvolti batteri gram - e Chlamydia trachomatis. L'epididimite tubercolare, la gomma luetica e le patologie micotiche (actinomicosi, blastomicosi) attualmente sono rare negli USA, con l'eccezione dei pazienti immunocompromessi (p. es., HIV).
L'epididimite batterica acuta è di solito una complicanza della batteriuria, dell'uretrite o della prostatite batterica e può essere monolaterale o bilaterale. È caratterizzata da febbre, dolore e rigonfiamento scrotale. L'esame obiettivo rivela tumefazione, indurimento, eritema e dolorabilità marcata di una porzione o di tutto l'epididimo interessato e a volte del testicolo adiacente. Quando l'infiammazione interessa il dotto deferente, ne deriva una deferentite; quando invece sono interessate anche le strutture dell'intero cordone spermatico, la diagnosi è quella di funiculite. L'organismo infettante può di solito venire identificato mediante urinocoltura. Negli uomini < 35 anni, la maggior parte dei casi è dovuta a un'infezione da patogeni trasmessi per via sessuale, soprattutto Neisseria gonorrhoeae e C. tracomatis. La maggior parte di questi uomini ha un'uretrite dimostrabile. Nella diagnosi differenziale bisogna considerare la torsione del testicolo (v. Disordini Renali e Genitourinari nel Cap. 261) nei pazienti di età < 30 anni. Negli uomini di età > 35 anni, la maggior parte dei casi è dovuta a batteri coliformi gram -. Questi uomini hanno piuria, urina infetta e anormalità urologiche oppure sono stati recentemente sottoposti a procedure urologiche. È indicata una valutazione genitourinaria.
L'epididimite e l'orchi-epididimite non batterica hanno un'eziologia sconosciuta ma non sono rare. Esse possono essere secondarie a spandimento retrogrado. L'esame dell'urina è spesso normale e le colture urinarie del liquido prostatico sono negative. I sintomi sono simili a quelli dell'epididimite batterica.

Terapia

Il trattamento consiste nel riposo a letto, elevazione scrotale, impacchi ghiacciati sullo scroto, analgesici e terapia antimicrobica per 7-10 giorni. Se si sospetta una sepsi, può essere utile la somministrazione parenterale di un aminoglicoside o di una cefalosporina di terza generazione, fino a che non siano noti l'organismo infettante e l'antibiogramma. Gli esami colturali sono importanti per stabilire se la terapia è adeguata. A meno di un ascesso, di un piocele o di un infarto testicolare, non è generalmente richiesto il drenaggio chirurgico. In generale, è indicata una completa valutazione urologica; tuttavia, i pazienti con epididimite trasmessa per via sessuale raramente necessitano di una valutazione anatomica.
L'epididimite batterica ricorrente, secondaria a uretrite cronica o prostatite incurabili, occasionalmente può essere prevenuta dalla legatura del deferente (vasectomia). Talvolta, l'epididimite cronica richiede un'epididimectomia per la risoluzione dei sintomi, sebbene in alcuni pazienti possa persistere un forte disagio. I pazienti che devono portare un catetere uretrale a permanenza sono predisposti a sviluppare epididimite ricorrente e orchi-epididimite. Si dovrebbe prendere in considerazione la vasectomia profilattica bilaterale nei pazienti con episodi ricorrenti per anomalie strutturali. Possono essere utili il posizionamento di una cistostomia sovrapubica o l'istituzione di un regime di autocateterizzazione.
Il trattamento dell'epididimite non batterica è simile, salvo per il fatto che la terapia antimicrobica non è efficace. Il blocco nervoso del cordone spermatico con una soluzione anestetica locale può fornire un sollievo sintomatologico.

L’idrocele è un ingrossamento del testicolo, non dolente, dovuto alla raccolta ed accumulo di un liquido chiaro tra le membrane che rivestono il testicolo stesso. Il testicolo è rivestito da una membrana “ membrana vaginale” che avvolge completamente il testicolo e gli si ribatte intorno. Fra i due foglietti della membrana c’è una sottile quantità di liquido chiaro che consente lo scorrimento del testicolo. Questo liquido viene continuamente prodotto e riassorbito dalla membrana. Se avviene una infiammazione dell’epididimo o del testicolo questa membrana produce una notevole quantità di questo liquido reattivo (e di difesa) ma può essere alterata e, dopo la guarigione, pur continuando a produrre il liquido non lo riassorbe più. "Correzione dell'idrocele, la membrana vaginale viene rovesciata." Progressivamente il liquido si raccoglie e nel giro di settimane, mesi o anni porta ad un progressivo aumento di volume del testicolo e dello scroto. L’idrocele non fa male. E’ duro, teso. In altri casi la causa dell’idrocele sono malattie od interventi che alterano le vie linfatiche di riassorbimento (ad esempio operazioni per ernia, varicocele, prostata). Il paziente spesso ha il timore di avere un “tumore”. Una semplice visita ed una ecografia possono dissipare il dubbio. L’idrocele può essere semplicemente aspirato ambulatorialmente anche se quasi sempre si ripresenta. La soluzione definitiva richiede un semplice intervento chirurgico effettuabile anche in anestesia locale.

L’infertilità è il mancato ottenimento di una gravidanza dopo un anno di tentativi.

In quasi il 30% dei casi tale situazione può essere dovuta a fattori coinvolgenti il maschio. I fattori femminili riguardano circa il 30% dei casi mentre i fattori che coinvolgono la coppia rappresentano circa il 40%.

Per verificare se un maschio sia dotato di normale capacità fecondante potrebbe essere sufficiente l'esecuzione di uno spermiogramma che evidenzi normali parametri quali un volume superiore a 1ml, una concentrazione di spermatozoi superiore a 20.000.000/ml ed una motilità degli spermatozoi superiore al 40% dopo due ore dal momento della emissione.

Lo "Spermiogramma" è un esame approfondito del liquido seminale che è opportuno e logico effettuare dopo un periodo di assenza di eiaculazioni di almeno 3 giorni ma non superiore a 5 giorni.

Il paziente dovrebbe raccogliere lo sperma dopo masturbazione o manipolazione. É fondamentale raccogliere tutto lo sperma emesso, perché l’eiaculazione avviene in intervalli frazionati, che raccolti assieme in un unico contenitore con lo sperma, si riesce a dare un giudizio completo e corretto.

L’esame deve essere effettuato immediatamente dall’eiaculazione, entro due ore dal momento della raccolta dello sperma. Un solo esame, spesso non è in grado di definire la reale situazione del maschio. Sarebbe bene effettuare almeno due o tre esami e valutare i valori medi.

Un esame del liquido seminale dovrebbe essere effettuato da tutti i maschi al compimento della pubertà.

In casi di infertilità vera (o presunta) il liquido seminale può essere studiato per la sua composizione biochimica, per i suoi fattori immunologici, per i suoi fattori genetici, per le sue interferenze con il muco cervicale femminile.

Dall’orifizio dell’uretra sul glande iniziano le vie seminali che proseguono con il canale uretrale, i dotti eiaculatori, le vescicole seminali, la prostata, i dotti deferenti e gli epididimi (Fig.1), essendo in comunicazione con l’esterno possono essere la via di penetrazione di germi provenienti da altre strutture (dal pene, dalla vagina della partner, dall’ano della partner, dalla regione perianale propria, dalle vie urinarie proprie etc).

I germi possono penetrare nelle ghiandole periuretrali dell’uretra anteriore che producono il liquido lubrificante durante la fase eccitatoria e determinare una “uretrite anteriore” con produzione di secreto bianco, filante, specie la mattina, bruciori a riposo o durante la minzione ed eiaculazione.

I germi possono risalire le vie seminali e produrre una Cowperite, una prostatite o prostato vescicolite. Frequenti sono le epididimiti ed orchio-epididimiti

(Fig.2). In questi casi la via seminale non riesce più a svolgere la sua funzione di via di deflusso degli spermatozoi e dello sperma e non riesce più a produrre quelle sostanze e fluidi fondamentali per garantire la vita e la motilità degli spermatozoi.

Spesso si tratta di germi Gram negativi, di origine urinaria, frequenti le Chlamydie e i Mycoplasmi che possono derivare da rapporti sessuali e che richiedono procedure speciali di riconoscimento e di trattamento.

Nel caso di infezioni delle vie seminali ci possono essere dolori locali ai testicoli, agli epididimi, alla regione perineale, al canale urinario. Frequenti i disturbi urinari e alla eiaculazione. Può esserci febbre.

Nei casi sospetti bisogna rivolgersi al Medico ed effettuare le opportune indagini quali l’esame delle urine, l’urinocoltura con antibiogramma, l’esame dello sperma, la spermiocoltura con antibiogramma, tamponi uretrali per germi comuni, Chlamydia e Mycoplasma ( Fig.3). Qualche volta sono utili le ecografia dello scroto o della prostata e delle vescicole seminali.

La terapia antibiotico specifica elimina i germi ma i disturbi possono persistere per alcuni giorni senza essere espressione di malattia.